看病何时才能不挤大三甲？

去年12月，中央经济工作会议提出，实施医疗卫生强基工程。今年的政府工作报告中也提到，要强化基本医疗卫生服务。今年3月，国家卫生健康委主任雷海潮表示，强基层方面，要进一步推动紧密型县域医共体建设，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

这一系列信号，体现出县域医共体与医疗卫生强基工程的深度绑定。医疗卫生强基工程的核心目标，是通过提升基层医疗服务能力，实现“大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”。

这一目标如何实现？挑战有哪些？近日，围绕相关问题，国务院参事、北京协和医学院教授刘远立接受了《中国新闻周刊》的专访。

刘远立。（资料图片）

“基层诊疗量占比在下降”

《中国新闻周刊》：2009年启动的新医改提出“强基层、保基本、建机制”目标。同年，国家基本公共卫生服务项目开始实施。15年来，这一项目的人均财政补助标准从最初的15元提高到2024年的94元。这方面，国家已累计投入超8000亿元。从实际效果看，对基层医疗服务能力提升起到了怎样的作用？

刘远立：新一轮医药卫生体制改革的一系列举措中，对强基层来说，国家基本公共卫生服务项目的作用最直接，影响也是最大的。这是因为中央和地方财政的项目资金是按当地居民的数量，直接拨付给基层医疗卫生机构，从而让其成为服务提供的主体。这对稳定基层医疗卫生队伍起到了不可或缺的作用。

然而，要注意的是，国家基本公共卫生服务项目的内容以“公共卫生服务”为主，而不是医疗。虽然这一项目从最初涵盖9类服务，到如今已扩展到12类19项服务，但强调的要么是建立健康档案、开展健康教育等面向全体居民的公共卫生服务，要么是针对重点人群的卫生服务，包括老年人健康体检、孕产妇的围产期保健、儿童的中医调养等。

我们协和团队对这一项目实施效果的评估表明，各地在规定动作的完成方面做得不错。但总体而言，到目前为止，我们对该项目各项服务内容的必要性以及实施后对人群健康的改善等问题，尚缺乏系统、深入、动态的评估研究。这一项目也没有建立服务内容纳入及退出的规范机制。

总而言之，仅靠国家基本公共卫生服务项目完成强基层的任务是不现实的。至于基层医疗机构服务能力是否有明显提高，目前，尚缺乏强有力的证据。实际上，不少地方在基本医疗服务成本补偿上并没有落实“保基本”的政策，即向基层倾斜，在分级诊疗方面也没有实现“建机制”的目标。所以，尽管基层医疗机构数从2009年的88.2万个，增加到2024年的104万个，增幅达17.9％，但基层医疗机构的诊疗量在总诊疗人次数中的占比却在下降，从2009年的61.8％下降到2024年的51.7％。

2024年8月1日，江苏海安市，人们在墩头中心卫生院挂号。图/新华

《中国新闻周刊》：去年以来，国家投入超长期特别国债资金支持医疗设备更新。2024年12月，中央经济工作会议提出，实施医疗卫生强基工程。这一系列举措是否会极大推动“强基层”工作取得实质性进展？

刘远立：首先，要说明的是，由于我国医疗服务体系的主体是公立医院，而公立医院技术设备的更新换代主要依赖政府财政投入，所以超长期国债也好，医疗卫生强基工程也好，国家对于这一领域投入的增加，对公立医院高质量发展、满足民众增长的健康需求是必要的。

但是，基层医疗机构能多大程度上从每一个重大项目中获益，则取决于项目支持的重点对象及实施细则，比如是否包括县域医疗机构、是否需要当地政府提供配套资金。前一阶段，实现优质医疗资源下沉的重点，是国家区域医疗中心的建设，这类中心往往依托原本已较为优质的医疗资源建设，比如省级或地级市的三甲医院，希望接下来的重点是强化县域医疗服务体系建设，特别是对人口大县和交通不便的边远山区予以倾斜。

现如今，一方面，很多县级医院任务越来越重；另一方面，需要应对的挑战却越来越大，比如，上级医院会造成医疗人才和患者的“双虹吸”现象，当地医保基金收不抵支导致的“打白条”问题，会给县级医院正常运行带来一定困难。医疗卫生强基工程如果能把强化县域医疗体系作为重点，就是“雪中送炭”了。

2024年5月27日，河南焦作市博爱县，清化镇卫生院的医生为辖区群众做免费肺部CT检查。图/中新

“医共体有利于实现分级诊疗”

《中国新闻周刊》：今年3月，国家卫生健康委主任雷海潮表示，强基层方面，要进一步推动紧密型县域医共体建设，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。国家为何如此重视县域医共体？

刘远立：首先，建立县域医共体有利于强基层的可持续性。虽然一直以来，国家通过对口支援、专家下基层等措施加强基层医疗机构服务能力的提升，也取得了一定效果，但要看到，只要县、乡、村三级医疗机构相互独立，它们在市场经济条件下，都要靠业务收入维持生存和发展，就必然存在一定程度的相互竞争。而一旦县域医共体建立了，县域内的三级医疗机构就变成“一家人”，龙头医院就不会再有“强了徒弟、饿死师傅”的担忧。

其次，建立县域医共体有利于分级诊疗体系建设。没有分级诊疗就会容易出现三个问题：一是资源浪费和低效率。病人舍近求远，不仅消耗了不必要的直接成本，同时也有间接成本，包括增加病人在密集的医院交叉感染的风险。

二是安全和质量问题。大医院的拥挤让医生花在每个病人上的时间十分有限，一方面，会影响服务态度，医生因疲惫也容易出现差错；另一方面，为了不误诊、减少诉讼，就只能将各项检查“能做皆做”，不仅会加重病人负担、影响医患关系，还可能产生对病人健康的损害。

三是公平问题。如果解决疑难杂症的专家资源不断被小病小伤的病人挤占，需要稀缺资源的潜在危重病人的权利就被剥夺了。县域医共体建立以后，实现“基层首诊、急慢分诊、双向转诊”就变得相对容易了。

2019年12月3日，河北石家庄滦州市人民医院的医生，在“医共体”影像诊疗中心通过互联网与滦州市中医医院的大夫为患者会诊。图/新华

《中国新闻周刊》：既然医共体对强基层如此重要，实现了紧密型县域医共体全覆盖，是不是就意味着强基层任务完成了？

刘远立：也不尽然。有些地方也可能在建设县域医共体的过程中出现形式主义的问题。要充分发挥县域医共体的作用，并实现可持续发展，就必须将制度与技术创新有机结合起来。

制度创新上，特别值得借鉴的就是福建三明市开展的总额预付制改革。为了促进医防融合，三明市建立起12个区县紧密型医共体，并将国家基本公共卫生服务项目资金以及大部分医保基金，按照每个医共体服务的人群，整体“打包”给医共体龙头医院，实行超支不补、结余留用，促使医共体早防早治，当地民众尽可能不生病、少生病，生病后尽量就地就医。为了防止医疗机构从过度医疗走向服务不足的极端，三明市十分注重发挥绩效考核的杠杆作用。

技术创新上，可以充分发挥人工智能在强基层、提升县域医共体服务能力等方面的促进作用。以DeepSeek为标志的大模型的出现，正深刻地影响生命医学科学研究的进展、医疗服务质量和效率的提高，以及优质医疗资源的下沉。今年的政府工作报告中，提出持续推进“AI+”行动。目前，我正在领衔国务院参事室关于医学健康人工智能发展与治理的专题调研，希望为国家这一领域的研发转化、规范应用、规制监管提供一些意见和建议。